Por que uma boa relação terapêutica não basta na psicoterapia
Pontos principais do artigo
- Relação terapêutica não substitui competência técnica
- Correlação não significa causalidade
- Técnicas psicológicas também podem causar danos
- O que a pesquisa ainda não explica sobre a psicoterapia
- Quais são as limitações dos estudos em psicoterapia?
- Como as evidências orientam decisões clínicas
- Da abordagem às competências clínicas
- Competências clínicas para uma prática mais segura
- Aprofunde seus conhecimentos em Psicologia Baseada em Evidências
Empatia, acolhimento, confiança e escuta são indispensáveis na psicoterapia. Sem uma relação colaborativa, o paciente pode não compreender a proposta do tratamento, não se sentir seguro para falar sobre suas dificuldades ou não se envolver nas intervenções sugeridas.
Entretanto, uma relação terapêutica positiva não garante, por si só, que o paciente esteja recebendo o tratamento mais adequado para seu problema.
O psicólogo também precisa saber avaliar o caso, formular hipóteses clínicas, identificar riscos, selecionar intervenções e acompanhar se as estratégias adotadas estão produzindo os resultados esperados.
Uma pessoa pode se sentir acolhida e compreendida, mas continuar sem acesso aos procedimentos necessários para enfrentar a dificuldade que a levou à psicoterapia.
Por isso, vínculo e técnica não devem ser tratados como alternativas. A relação cria condições para o trabalho clínico, enquanto a competência técnica permite decidir o que fazer dentro dessas condições.
Relação terapêutica não substitui competência técnica
A qualidade da relação entre paciente e terapeuta influencia o processo psicoterapêutico.
Quando existe confiança, colaboração e acordo sobre os objetivos do tratamento, o paciente tende a compreender melhor as intervenções e a participar mais ativamente das decisões.
Esse contexto pode favorecer a adesão a tarefas, a experimentação de novas estratégias e a comunicação de dificuldades que surgem durante o processo.
Ainda assim, estabelecer uma boa relação é apenas uma das competências necessárias para a atuação clínica.
O psicólogo precisa reconhecer o problema apresentado, avaliar como ele se manifesta, compreender os fatores que contribuem para sua manutenção e selecionar procedimentos compatíveis com essas informações.
Escutar com atenção
não substitui uma avaliação de risco. Demonstrar empatia não substitui a elaboração de um plano de segurança diante de comportamento suicida. Construir confiança não elimina a necessidade de utilizar estratégias adequadas para o quadro clínico apresentado.
Também não basta aplicar uma técnica apenas porque ela faz parte da abordagem teórica do profissional.
O procedimento precisa ter uma finalidade clara, ser coerente com a formulação do caso e considerar as características, necessidades e preferências do paciente.
A competência clínica está justamente na capacidade de integrar conhecimento técnico, julgamento profissional e relação terapêutica.
Leia também:Fatores comuns e específicos na psicoterapia: o que são e por que ambos importam | Artmed
Correlação não significa causalidade
Estudos frequentemente encontram uma associação entre uma
aliança terapêutica
mais forte e melhores resultados clínicos.
Essa associação, porém, não permite concluir automaticamente que a aliança seja a principal causa da melhora. Uma boa relação pode favorecer o tratamento, aumentando a confiança, a colaboração e a disposição do paciente para utilizar as estratégias propostas.
Entretanto, a direção dessa relação pode ser diferente. Uma melhora inicial também pode fortalecer a aliança. Quando o paciente percebe que determinada intervenção faz sentido ou
está produzindo resultados
, sua confiança no terapeuta e no processo pode aumentar.
Também é possível que pacientes com melhor prognóstico ou maior disponibilidade para participar do tratamento tenham mais facilidade tanto para estabelecer uma relação positiva quanto para apresentar melhora.
A relação entre aliança e resultado pode, portanto, ser bidirecional. A aliança pode contribuir para o tratamento, enquanto a resposta ao tratamento fortalece a própria aliança.
Por esse motivo, é precipitado transformar uma associação entre essas variáveis em uma explicação definitiva sobre os mecanismos da mudança clínica.
O mesmo cuidado deve ser adotado diante de modelos que atribuem porcentagens exatas à participação da relação terapêutica, das técnicas, das características do paciente ou dos acontecimentos externos à psicoterapia.
Esses elementos não atuam de maneira isolada. Eles interagem ao longo do processo, dificultando a determinação de quanto cada um contribui individualmente para o resultado.
Técnicas psicológicas também podem causar danos
A ideia de que qualquer intervenção bem-intencionada pode ajudar precisa ser analisada com cuidado. Tratamentos psicológicos também podem produzir efeitos adversos.
O debriefing psicológico, por exemplo, já foi utilizado após acontecimentos traumáticos com a intenção de prevenir problemas posteriores.
Pesquisas indicaram, no entanto, que determinadas formas dessa intervenção poderiam aumentar a ocorrência de
transtorno de estresse pós-traumático
entre alguns participantes.
Esse exemplo demonstra que credibilidade, acolhimento e boa intenção não garantem a segurança de uma técnica. Uma relação positiva não neutraliza os efeitos de um procedimento inadequado.
Por outro lado, uma intervenção sustentada por evidências também não deve ser aplicada de maneira automática, insensível ou desconectada das características do paciente.
O psicólogo precisa acompanhar os resultados, identificar possíveis efeitos adversos e rever suas decisões quando o tratamento não estiver funcionando como esperado.
O que a pesquisa ainda não explica sobre a psicoterapia
Os ensaios clínicos controlados foram fundamentais para demonstrar que tratamentos psicológicos podem produzir melhora clínica.
Grande parte dessas pesquisas, porém, avaliou a psicoterapia como um conjunto: compara-se o estado do paciente antes e depois do tratamento para verificar se houve resultado.
Esse modelo permite saber se o tratamento ajudou, mas nem sempre revela quais componentes foram responsáveis pela mudança.
Dentro da psicoterapia estão presentes diferentes elementos, como a relação entre terapeuta e paciente, as técnicas utilizadas, a estrutura das sessões e as atividades realizadas fora delas.
Quando o resultado é positivo, pode ser difícil determinar quais desses componentes foram indispensáveis. Por isso, os mecanismos de mudança da psicoterapia ainda funcionam, em parte, como uma caixa-preta.
Uma maneira de investigar essa questão são os estudos de decomposição. Neles, um protocolo completo é comparado com uma versão da qual determinado componente foi retirado ou à qual um novo módulo foi acrescentado.
Em um tratamento composto por estratégias cognitivas e comportamentais, por exemplo, os pesquisadores podem comparar o protocolo completo com uma versão sem uma das técnicas.
Essa análise ajuda a identificar se o componente retirado acrescenta benefícios aos resultados.
Em algumas pesquisas, a retirada de uma técnica não altera significativamente o desfecho. Em outras, a inclusão de determinados módulos aumenta a eficácia.
Esses achados mostram que os componentes de um tratamento precisam ser investigados separadamente, em vez de serem considerados eficazes apenas porque fazem parte de um protocolo que apresentou bons resultados.
Quais são as limitações dos estudos em psicoterapia?
As pesquisas em psicoterapia enfrentam limitações relacionadas ao tamanho das amostras, às características dos participantes e aos desenhos utilizados.
Conduzir um estudo de eficácia exige recursos, profissionais capacitados e acompanhamento clínico. Por isso, muitas pesquisas incluem poucos participantes.
Quando a amostra é pequena, o estudo pode não conseguir detectar uma diferença real entre dois tratamentos. Nesse caso, concluir que as intervenções são equivalentes pode ser precipitado.
Também é necessário observar quem participou da pesquisa, qual era a gravidade dos casos, quais resultados foram medidos, como os procedimentos foram aplicados e por quanto tempo os pacientes foram acompanhados.
Uma análise que reúne perfis clínicos muito diferentes pode produzir uma média geral que oculta diferenças relevantes entre diagnósticos, níveis de gravidade ou objetivos terapêuticos.
Por isso, um resultado positivo não deve ser interpretado isoladamente. É necessário avaliar a qualidade metodológica do estudo, suas limitações e até onde suas conclusões podem ser aplicadas.
A existência de uma pesquisa favorável também não valida automaticamente todos os pressupostos teóricos de uma intervenção. Os resultados precisam ser analisados de acordo com o desenho do estudo e com aquilo que os dados realmente permitem concluir.
Como as evidências orientam decisões clínicas
Nem todas as abordagens e técnicas foram investigadas com a mesma profundidade para todos os problemas psicológicos.
A ausência de pesquisas suficientes não demonstra que uma intervenção seja ineficaz. Significa que ainda não sabemos com segurança se ela ajuda, para quais pacientes é indicada e quais riscos pode apresentar.
Diante dessa incerteza, a decisão mais prudente é priorizar as opções com maior sustentação para o problema clínico em questão.
No tratamento de
adultos com TDAH
, por exemplo, a
terapia cognitivo-comportamental
apresenta evidências moderadas e favoráveis.
Não existem estudos suficientes para fazer a mesma afirmação sobre outras abordagens, como a psicanálise ou a humanista.
Isso não significa que essas abordagens necessariamente sejam incapazes de ajudar uma pessoa com TDAH. Significa que seus efeitos específicos nesse contexto ainda não estão suficientemente esclarecidos.
A
terapia comportamental dialética
também começa a aparecer como uma possibilidade promissora, reforçando que as evidências são atualizadas à medida que novas pesquisas são publicadas.
A prática baseada em evidências não depende de certezas absolutas. Ela exige que o profissional diferencie aquilo que já possui alguma sustentação daquilo que permanece incerto.
Essa análise precisa ser integrada à experiência clínica do psicólogo e às necessidades, preferências e características do paciente.
As evidências não tomam decisões no lugar do profissional. Elas ajudam a reduzir a incerteza e a evitar escolhas baseadas apenas em tradição, autoridade ou preferência pessoal.
Da abordagem às competências clínicas
A formação do psicólogo também precisa refletir essa integração. Escutar, validar, comunicar empatia e construir objetivos compartilhados são competências básicas para a atuação clínica.
Essas habilidades, porém, precisam ser acompanhadas pelo domínio de procedimentos adequados aos problemas que o profissional pretende tratar.
O psicólogo deve saber formular casos, avaliar riscos, selecionar intervenções, monitorar resultados e modificar o plano terapêutico quando necessário.
Isso significa que a formação não deveria se limitar à adesão a uma abordagem fechada em si mesma.
Uma perspectiva orientada por competências permite reconhecer que diferentes situações clínicas exigem habilidades distintas.
Construir uma relação colaborativa é uma competência. Realizar uma análise funcional é uma competência. Conduzir uma entrevista motivacional é uma competência. Aplicar uma reestruturação cognitiva é uma competência. Elaborar um plano de segurança diante de risco de suicídio também é uma competência.
O profissional não precisa escolher entre ser acolhedor e ser tecnicamente preparado. Ele precisa desenvolver ambos os repertórios e saber quando mobilizar cada competência.
Competências clínicas para uma prática mais segura
A qualidade da psicoterapia depende da capacidade do profissional de integrar diferentes competências ao longo do tratamento.
Construir uma relação terapêutica colaborativa é uma competência. Avaliar riscos, formular o caso, selecionar intervenções, acompanhar resultados e modificar o plano terapêutico quando necessário também são competências.
Mais do que se prender a uma oposição entre vínculo e técnica, o psicólogo precisa compreender quais recursos devem ser mobilizados para cada paciente, diante de determinado problema e em diferentes momentos do processo clínico.
Essa atuação exige conhecimento científico, julgamento profissional e atenção às necessidades, preferências e características de cada pessoa.
Aprofunde seus conhecimentos em Psicologia Baseada em Evidências
Integrar relação terapêutica, competências técnicas e evidências científicas é um dos principais desafios da atuação clínica contemporânea.
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