Obesidade Sarcopênica: Importância, diagnóstico e manejo

A identificação de

como uma condição de saúde foi feita por Irwin Rosenberg em 1989. Pouco tempo depois, em 1996, outros pesquisadores introduziram o conceito de

, inicialmente como uma síndrome geriátrica.

De forma ampla, ela

. Vale destacar que, apesar de a população idosa ser a mais suscetível ao quadro, trata-se de uma condição que também ocorre na faixa etária mais jovem.

Ela representa a sobreposição de dois problemas de prevalência crescente. Para quantificar este impacto, uma meta-análise com mais de 86 mil indivíduos estimou a prevalência global de cerca de 11% em adultos com 60 anos ou mais.

No Brasil,

ainda não publicados sugerem uma prevalência próxima de 15% entre idosos.

Além de ser frequente, a condição está associada a um maior número de comorbidades e, mais significativo ainda, a um pior prognóstico: estima-se que esteja associada a um aumento relativo de 21% no risco de morte por todas as causas.

Assim, conseguimos entender facilmente a importância desta condição para qualquer profissional que atenda adultos e, principalmente, pessoas idosas.

Dada a relevância do assunto, nesta postagem vamos buscar entender o mecanismo e as consequências para a saúde, como fazer este diagnóstico e como manejar os indivíduos com

.

Quanto ao seu mecanismo, trata-se de um aumento da massa corporal gordurosa sem ganho proporcional de capacidade muscular.

Embora o ganho de peso geralmente seja acompanhado por algum aumento de massa muscular, em alguns indivíduos essa adaptação ocorre de forma satisfatória, levando à combinação de excesso de gordura com massa e função muscular insuficiente.

É curioso observar que a condição também pode surgir durante

importantes, quando a redução da massa muscular é desproporcionalmente elevada em relação à massa gorda.

Esse fenômeno ocorre com perdas de peso intensas em pouco tempo e com tratamentos desbalanceados ou após eventos que reduzem a mobilidade, como doenças agudas,

ou fraturas.

Com o envelhecimento e a obesidade, a inflamação crônica, o estresse oxidativo, a resistência à insulina e a inatividade física favorecem ainda mais a perda muscular, estabelecendo um ciclo de aumento da adiposidade, redução da força e menor atividade física que perpetua a doença.

A obesidade sarcopênica está associada a uma variedade de consequências. Destaca-se a maior frequência de limitação funcional, quedas, fadiga, incapacidade e fragilidade, bem como piora na qualidade de vida.

Também há associação com doenças cardiometabólicas, incluindo hipertensão,

, dislipidemia e doença cardiovascular.

Por exemplo, a chance de doença arterial coronariana foi cerca de 2,5 vezes maior, e a de limitação funcional, quase 3 vezes maior.

Outros impactos surgem em contextos de maior vulnerabilidade. A obesidade sarcopênica foi associada a maior risco de hospitalização, pior recuperação após eventos agudos e cirurgias.

Em pacientes com câncer, houve mais complicações pós-operatórias, maior permanência hospitalar e pior sobrevida.

Alterações cognitivas também parecem ser mais frequentes, com estimativas de risco de comprometimento cognitivo cerca de 3,5 vezes maior.

Em resumo,

Um avanço significativo para o manejo e o cuidado da obesidade sarcopênica foi o estabelecimento de

em um consenso de 2022.

Estas recomendações baseiam-se em 3 passos (

): rastreamento, diagnóstico e estadiamento. Este primeiro passo, chamado de rastreamento, visa iniciar o processo de investigação em indivíduos com maior risco de obesidade sarcopênica.

Dessa forma, inicia-se pela identificação de pessoas com maior risco de apresentar a condição (

).

Assim, deve-se aferir o IMC (peso e altura) e/ou medir a circunferência da cintura. Qualquer um dos dois, quando aumentado, indica aumento da adiposidade.

Deve-se estar atento para usar pontos de corte ajustados para etnia. Por exemplo, em pessoas de origem asiática, IMC acima de 23 kg/m² indica sobrepeso.

Paralelamente a isso, deve-se avaliar manifestações de sarcopenia por meio de sintomas e fatores de risco clínicos, como fraqueza, fadiga, quedas, redução da mobilidade ou perda de peso, podendo-se utilizar também

, especialmente em idosos.

Nessa etapa, o objetivo é maximizar a sensibilidade e identificar quem deve prosseguir para avaliação objetiva da força muscular, que integra a etapa diagnóstica propriamente dita.

Uma vez que o indivíduo apresente suspeita de aumento da adiposidade e de perda de função muscular (rastreamento positivo), a confirmação da obesidade sarcopênica deve ocorrer em mais dois passos sequenciais.

O primeiro é avaliar a função muscular e, se ela estiver reduzida, o segundo é detalhar a avaliação de composição corporal.

Para a função muscular, o consenso prioriza os testes de força. Sempre que disponível, dá-se preferência à avaliação da força de preensão palmar.

Ela costuma ser medida com dinamômetro, sendo considerados alterados valores <27 kg em homens e <16 kg em mulheres.

Porém, dinamômetros não costumam estar presentes na maioria dos consultórios. Assim,

Se o primeiro passo indica perda de função muscular, o segundo passo é demonstrar alteração da composição corporal.

Neste passo, busca-se identificar o excesso de gordura corporal associado à massa muscular reduzida. Apesar de não ser o método mais preciso, a circunferência da panturrilha é provavelmente a mais prática.

A diretriz de 2022 recomenda que ela não seja usada isoladamente, pois avalia apenas o componente muscular. Ainda assim, pode ser a única alternativa e, nestas situações, pode ser utilizada isoladamente.

Sua acurácia melhora com pontos de corte ajustados ao grau de obesidade, visando superar parte das limitações.

Deve-se utilizar pontos de corte <34 cm para homens e <33 cm para mulheres ajustados para excesso de peso: subtrair 3 cm na medida de pessoas com sobrepeso, 7 cm para quem apresenta obesidade grau I ou II e 12 cm na obesidade grau III.

Apesar da possibilidade de usar a circunferência da panturrilha, a medida da composição corporal é preferível.

E, nisso, a bioimpedância é uma opção cada vez mais disponível. Embora possa subestimar a gordura e superestimar a massa livre de gordura, sobretudo em graus mais elevados de obesidade, ela é uma alternativa válida e mais precisa do que a antropometria.

Por fim, métodos mais precisos incluem a DXA e, em situações selecionadas, a tomografia ou a ressonância magnética.

Estes permitem uma avaliação mais precisa da composição corporal, mas raramente são necessários ou indicados para o diagnóstico de obesidade sarcopênica. Em especial, a tomografia pode ser aproveitada quando já foi realizada por outra indicação.

Por fim, após confirmar o diagnóstico, deve-se procurar por complicações relacionadas à obesidade sarcopênica para definir o estágio.

Como complicações, devem ser avaliadas principalmente dificuldade ou necessidade de auxílio nas atividades de vida diária, quedas, redução da velocidade de marcha e presença de doenças metabólicas, cardiovasculares ou respiratórias atribuíveis ao comprometimento da composição corporal e da função muscular.

Pacientes sem essas complicações são classificados como obesidade sarcopênica estágio I; já a presença de pelo menos uma delas define obesidade sarcopênica estágio II.

Resumo esquemático do processo de diagnóstico da obesidade sarcopênica. Adaptado das referências 1 e 2.

O tratamento deve buscar dois objetivos simultâneos: reduzir o excesso de gordura e preservar ou, idealmente, recuperar a massa e a função muscular. As intervenções com melhor respaldo são medidas não farmacológicas, como exercício físico e intervenção nutricional.

Os exercícios de resistência são especialmente importantes para ganho muscular; ainda assim, exercícios aeróbicos ajudam na redução de gordura e no condicionamento cardiopulmonar. A combinação dos dois parece superior a cada modalidade isoladamente.

A redução de peso tem, de certa forma, um efeito paradoxal. Por mais que haja perda de massa magra durante o emagrecimento, a perda de gordura é proporcionalmente maior.

Para reduzir os efeitos sobre a massa magra, a perda ponderal deve ser moderada e acompanhada de ingestão proteica adequada.

Deve-se buscar um déficit energético de 200-700 kcal/dia, com perda gradual de 5-10% do peso. A ingestão proteica deve ser de 1,0-1,2 g/kg/dia.

Dietas de muito baixo valor calórico devem ser evitadas, especialmente em idosos. Suplementos alimentares não fazem parte do tratamento rotineiro; ainda assim, deve-se estar atento a deficiências nutricionais específicas, que, naturalmente, devem ser corrigidas.

Quanto ao tratamento farmacológico da obesidade, medicamentos disponíveis no Brasil podem ser utilizados quando houver indicação habitual para o tratamento da obesidade, mas não há medicamento aprovado especificamente para a obesidade sarcopênica. Os agonistas de GLP-1 promovem perda ponderal rápida e intensa.

Assim, caso se opte por seu uso, deve-se estar atento aos cuidados acima, a fim de minimizar a perda de massa magra.

A cirurgia bariátrica também pode ser indicada pelos critérios usuais de tratamento da obesidade,

, já que tende a promover perda importante de massa muscular.

Em resumo, não se deve evitar o tratamento da obesidade por medo da sarcopenia, mas sim organizá-lo de forma estruturada, associando treinamento de força, atividade aeróbica e aporte nutricional adequado.

Apesar do interesse, terapias anabólicas ou experimentais não devem ser utilizadas fora do contexto de pesquisa.