Monitorização contínua da glicose: 3 pontos fundamentais sobre o tema
Diabetes mellitus (DM)
, seja do tipo 1 ou do tipo 2, caracteriza-se por hiperglicemia sustentada.
Assim, a manifestação central do DM é assintomática na maior parte do tempo, uma vez que poliúria, polidipsia, polifagia e perda ponderal são esperados em quadros graves.
Ou seja, a monitorização por sintomas clínicos não é viável. A partir destes pontos, é fácil concluir que a monitorização da glicemia é fundamental no cuidado de um grande número de pessoas com DM.
A monitorização da glicose tem uma longa história, que se iniciou com monitorização da glicosúria, passa pela medida capilar (fitas de medida de glicose) e chega à
monitorização contínua da glicose
(CGM, do inglês
continuous glucose monitoring
).
Apesar do recente ganho de interesse decorrente do surgimento de ferramentas mais baratas e práticas, esse tipo de ferramenta já está disponível há aproximadamente 30 anos.
A monitorização contínua (tema deste post) traz vantagens em relação à medida “de ponta de dedo”, como praticidade e conforto, além de proporcionar um número maior de dados para a tomada de decisão.
Dessa forma, ela tem ganhado espaço rapidamente como tecnologia para monitorização da glicose de pessoas com DM, seja tipo 1 ou tipo 2.
Neste texto veremos como funciona o monitor contínuo de glicose, aspectos práticos do seu uso e da interpretação dos dados, bem como em que situações devemos considerar o uso de CGM para cuidar das pessoas com DM.
O que é a monitorização contínua da glicose?
Os diferentes tipos de CGM utilizam um pequeno sensor inserido no tecido subcutâneo para medir a glicose do líquido intersticial, ficando alojado no tecido conjuntivo entre a pele e o músculo.
Portanto, diferentemente da glicemia capilar, o sensor não mede diretamente a glicose no sangue. Apesar da boa correlação entre os dois compartimentos, há um pequeno atraso até que as alterações da glicemia (no sangue) se reflitam no líquido intersticial.
Usualmente, este tempo é negligenciável, mas pode chegar a 15 minutos quando a glicose está subindo ou caindo rapidamente.
Na prática, em situações de mudanças bruscas, como hipoglicemia, após refeições, durante ou após o exercício, há maior chance de erros.
Assim, quando os sintomas não são compatíveis com a leitura do CGM, recomenda-se conferir as medidas obtidas com uma aferição de glicemia capilar (glicosímetro).
O sensor eletroquímico, inserido no subcutâneo, permanece por vários dias e realiza medidas repetidas, geralmente a cada poucos minutos, que são transmitidas para um receptor próprio ou smartphones.
Além de mostrar o valor atual da glicose, o sistema permite acompanhar tendências de aumento e redução, gerando mais informações do que as medidas isoladas de glicemia capilar.
Alguns sistemas também têm compartilhamento remoto de dados com familiares, cuidadores ou profissionais de saúde.
Quanto aos
devices
disponíveis, eles podem ser divididos em:
sistemas em tempo real, que transmitem automaticamente as medidas e podem emitir alarmes para glicose baixa, elevada ou em rápida mudança.
sistemas de escaneamento intermitente (também chamados de flash), que exigem que o usuário aproxime o leitor ou smartphone do sensor para visualizar os dados.
Entretanto, essa distinção vem se tornando menos rígida, pois modelos mais recentes flash incorporaram transmissão automática e alarmes, aproximando-se funcionalmente dos sistemas em tempo real.
Além dos cuidados com a velocidade de variação da glicemia, deve-se estar atento a interferentes.
Os principais exemplos são paracetamol, vitamina C e hidroxiureia, que podem produzir leituras falsamente elevadas; levodopa, metildopa e metabólitos dos salicilatos também podem interferir em alguns modelos.
Deve-se verificar as especificações do dispositivo utilizado e revisar os medicamentos e suplementos quando houver resultados pouco plausíveis.
Há também limitações relacionadas ao uso do próprio aparelho. Irritação cutânea e dermatite de contato por adesivos podem ocorrer.
Um outro aspecto que não deve ser negligenciado é a sobrecarga com cuidado.
Mais informações podem melhorar o cuidado, mas também gerar stress e hipervigilância. Isso, naturalmente, depende da personalidade e da história de vida (e da doença) de cada indivíduo, mas a grande quantidade de informações e alarmes também pode tornar o dispositivo incômodo.
Por fim, deve-se considerar o custo e as limitações de acesso, já que a disponibilização do CGM pelo SUS ainda é restrita e a cobertura é variável na saúde suplementar.
O que a monitorização informa e como utilizar esses dados?
Qualquer estratégia de monitorização da glicose só é útil quando as medidas geram ações. O objetivo do CGM não é apenas produzir mais medidas, mas permitir que o paciente, os cuidadores e a equipe de saúde reconheçam padrões e ajustem alimentação, atividade física e tratamento.
A educação do paciente e dos cuidadores faz parte deste processo e é recomendada por diretrizes.
Para facilitar essa interpretação, felizmente os dados dos sensores são apresentados em um formato padronizado chamado Ambulatory glucose profile.
Em uma única página, o relatório geralmente resume cerca de duas semanas de monitorização e apresenta as principais métricas de controle glicêmico, além de um gráfico que mostra como a glicose costuma se comportar ao longo de 24 horas.
A
Figura 1
apresenta um exemplo deste laudo.
Deve-se atentar se a cobertura atingiu o valor “mínimo” de 70% do tempo, pois se houver um número menor de medidas, não devemos tirar conclusões sobre o controle glicêmico com base em medidas não confiáveis. Dentre as outras métricas oferecidas pelo CGM, destacam-se:
- o tempo no alvo (time in range- TIR), que corresponde à porcentagem do tempo com glicose entre 70 e 180 mg/dL
- o tempo abaixo do alvo (time below range- TBR), que indica momentos de hipoglicemia ou risco de hipoglicemias. Existe uma subdivisão de baixo (<70 mg/dL) e muito baixo (<54 mg/dL).
- o tempo acima do alvo (time above range - TAR), que avalia tempo exposto à hiperglicemia, também com faixas moderadas (> 180 mg/dL) e extremas (> 250 mg/dL).
- variabilidade glicêmica, geralmente expressa pelo coeficiente de variação.
- HbA1c estimada (glucose management indicator - GMI) a partir da glicose média. Vale destacar que esta última não substitui a dosagem de HbA1c.
Figura 1.
Exemplo de um Ambulatory glucose profile padronizado.
Extraído de: Entendendo o Perfil Glicêmico Ambulatorial (AGP)
Agora que entendemos as métricas, podemos entender como utilizar os resultados do CGM apresentados no AGP.
A principal vantagem é permitir uma leitura hierarquizada, evitando tentar corrigir todos os números simultaneamente sem resultados efetivos.
A
Figura 1
resume passo a passo a interpretação do resultado e as condutas conforme os achados.
De forma resumida, inicia-se entendendo se há valores baixos em excesso (e o motivo para isso), segue-se para medidas elevadas e, por fim, busca-se entender se há variabilidade glicêmica excessiva.
O objetivo é identificar e compreender tendências, sem foco excessivo em um ponto ou dia isolado.
Assim, essa sequência de avaliação do AGP evita transformar cada pequena oscilação em motivo para uma intervenção.
Figura 1.
Abordagem dos resultados da monitorização contínua de glicose com base no
Ambulatory glucose profile
padronizado. Extraído e adaptado da referência 2.
Quando indicar a monitorização contínua da glicose?
Desde o princípio, o foco do CGM foi pacientes com
DM tipo 1
, pelos desafios que o uso de insulina impõe.
Assim, os resultados dessa ferramenta para este grupo estão bem estabelecidos. Ensaios clínicos randomizados em todas as faixas etárias mostram redução da HbA1c, aumento do tempo no alvo e menor exposição à hipoglicemia quando comparada à monitorização capilar usual.
Esse benefício é maior quanto mais regular for o uso do sensor. Apesar do benefício em HbA1c não ser marcado (por volta de 0,4%), a redução de hipoglicemia é uma vantagem considerável, em especial para indivíduos com eventos frequentes, graves e/ou imperceptíveis (
unawareness
).
Já no
DM tipo 2
, os benefícios são mais modestos, mas também consistentes. O foco aqui acaba sendo pessoas que usam insulina em múltiplas doses (e assim com tratamento mais parecido com DM tipo 1).
Ainda assim, estudos também exploraram os efeitos em pessoas usando insulina basal apenas ou outros anti-hiperglicemiantes.
Estima-se uma redução média da HbA1c em torno de 0,3%, além de aumento do tempo no alvo e redução de hiperglicemia.
O CGM também reduz discretamente o tempo em hipoglicemia, mas ainda não há evidência convincente de que diminua episódios de hipoglicemia grave em pessoas com DM2.
Assim, chegamos às indicações para o uso de CGM. Atualmente tende-se a
indicar para todas as pessoas com DM tipo 1 e para pessoas com DM tipo 2 em uso de insulina (especialmente se em múltiplas aplicações)
.
Para DM tipo 1 a indicação é mais forte em comparação com DM tipo 2. Além disso, dentro desses grupos, o benefício tende a ser particularmente relevante quando são necessárias múltiplas medidas diárias para ajuste de insulina, na presença de hipoglicemias frequentes ou não percebidas, ou quando suas consequências representam maior risco.
Três aspectos centrais para a indicação não devem ser esquecidos. O primeiro é acesso e custo; o CGM tem que ser viável no contexto do paciente.
O segundo é a sobrecarga do tratamento; o CGM não deve gerar piora na qualidade de vida. E o terceiro é que, para o CGM ser útil, os resultados do AGP devem ser utilizados para educação e mudanças de condutas (educação, alimentação e fármacos).
Por fim, a monitorização capilar permanece uma alternativa válida e, em alguns pacientes, o uso intermitente do CGM por períodos definidos pode oferecer informação suficiente com menor custo e carga de tratamento.