Abordagem fisioterapêutica na síndrome do túnel do carpo

A síndrome do túnel do carpo (STC) é a neuropatia compressiva mais prevalente do membro superior, caracterizada pela compressão crônica do nervo mediano ao nível do túnel do carpo, um canal osteofibroso que abriga o nervo e nove tendões flexores.

O aumento sustentado da pressão intracarpal leva a comprometimento da microcirculação intraneural, alterações da barreira hemato‑nervosa, edema endoneural e, progressivamente, desmielinização segmentar e degeneração axonal do nervo mediano.

Clinicamente, esse processo se manifesta por parestesia, dor e hipoestesia no território sensitivo do nervo (polegar, indicador, dedo médio e borda radial do anular), além de déficit motor com fraqueza e atrofia da musculatura tenares, repercutindo em perda de destreza manual e preensão fina.

A compreensão dos fatores predisponentes é fundamental para o fisioterapeuta que atua em reabilitação e prevenção. Entre os fatores biomecânicos e ocupacionais, destacam‑se atividades com movimentos repetitivos de punho e dedos, uso de força de preensão elevada, posturas extremas de flexão/extensão do punho, exposição a vibração mão‑braço e ausência de pausas ou rodízio de tarefas.

Esses elementos aumentam a pressão no túnel do carpo e favorecem o estresse mecânico e isquêmico sobre o nervo mediano e os tecidos adjacentes. Adicionalmente, há fatores sistêmicos que modulam a susceptibilidade à STC, como obesidade, diabetes mellitus, hipotireoidismo, artrite reumatoide, amiloidose e estados hormonais específicos (gestação, menopausa), que cursam com retenção hídrica, sinovite ou deposição de substâncias na bainha tendínea, reduzindo ainda mais o espaço disponível para o nervo.

A interação entre carga biomecânica, contexto ocupacional e condições sistêmicas determina o risco global de desenvolvimento e a gravidade da síndrome, exigindo avaliação integral e abordagem interdisciplinar no manejo fisioterapêutico.

A avaliação fisioterapêutica criteriosa, fundamentada em testes clínicos específicos e análise funcional minuciosa, orienta o processo terapêutico através da confirmação diagnóstica e a determinação do prognóstico.

O teste de Phalen constitui-se na manutenção do punho em flexão passiva máxima durante 30 a 60 segundos, com o cotovelo posicionado a 90° de flexão. A reprodução de parestesias no território do nervo mediano indica positividade, relacionando-se significativamente com compressão neural.

O sinal de Tinel envolve digito-percussão sobre a prega de flexão distal do punho no trajeto do nervo mediano, produzindo sensação de "choque" ou desconforto irradiado, indicando hipersensibilidade do nervo comprimido. O teste de compressão carpal complementa esta bateria diagnóstica, através da compressão direta do túnel cárpico entre as eminências tenar e hipotenar durante 30 segundos.

Estudos recentes demonstram sensibilidade de 80,6% e especificidade de 52,9% para este teste. Estes três testes, quando associados, apresentam elevado valor preditivo para diagnóstico clínico. A avaliação funcional na STC engloba análise detalhada de atividades ocupacionais e funcionais que exacerbam sintomatologia.

Movimentos repetitivos em flexão-extensão de punho, preensão prolongada e posicionamento em flexão mantida provocam isquemia progressiva do nervo mediano. Questionários validados, como o Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ), quantificam impacto sintomático e funcional, possibilitando monitoramento longitudinal da condição e resposta terapêutica.

A diferenciação precisa entre STC e demais neuropatias do membro superior é importante para o diagnóstico diferencial e conduta terapêutica assertiva. A radiculopatia cervical manifesta-se por irradiação na distribuição dermatomérica específica, frequentemente acompanhada por dor cervical. A neuropatia do nervo ulnar diferencia-se pela distribuição sensitiva em 4º e 5º dedos e déficit motor da intrínseca da mão. A plexopatia braquial e síndrome do desfiladeiro torácico apresentam quadro clínico multissegmentar.

A incorporação de testes eletrodiagnósticos, particularmente eletroneuromiografia, contribui também no diagnóstico diferencial, evidenciando lentificação da velocidade de condução sensitiva e motora específica do nervo mediano no carpo.

O tratamento fisioterapêutico conservador apresenta-se como opção terapêutica eficaz para disfunções do carpo, especialmente a STC, oferecendo alternativa não-invasiva com resultados positivos em sintomatologia dolorosa, amplitude articular e funcionalidade.

A abordagem multidimensional integra técnicas neurais, recursos eletrofísicos e orientações ergonômicas, permitindo melhora sintomatológica em pacientes com manifestações leves a moderadas.

As técnicas de mobilização neural, particularmente a mobilização do nervo mediano na articulação do carpo, modificam propriedades fisiológicas e biomecânicas das estruturas nervosas.

A adição de neuromobilização aos protocolos convencionais demonstra efeitos significativamente superiores na redução da dor avaliada por escalas de dor, amplitude de movimento em flexão e extensão do punho, severidade de sintomas e funcionalidade mensurada pelo Questionário de Boston para Síndrome do Túnel do Carpo (BCTQ).

As mobilizações articulares dos ossos do carpo complementam o tratamento, reduzindo pressão intra-canalicular e otimizando o espaço disponível para o nervo mediano. Os programas de alongamento muscular, fortalecimento progressivo e reeducação funcional podem ser estratégias no tratamento conservador.

Exercícios de deslizamento neural e gliding exercises, realizados de forma progressiva, demonstram efetividade em restaurar a amplitude articular e força muscular. O fortalecimento funcional dos músculos flexores, extensores e desviadores do punho, associado a exercícios de reeducação neuromuscular, promove retorno gradual às atividades ocupacionais com padrões motores normalizados.

O ultrassom terapêutico na modalidade pulsada (0,8 W/cm², frequência de 1 MHz) aplicado em sessões durante a semana pode contribuir para a  analgesia e estimulação de processos regenerativos teciduais. A laserterapia de alta intensidade (HILT) e a crioterapia complementam os recursos disponíveis, reduzindo inflamação periférica e sensibilidade dolorosa.

A combinação sinérgica desses recursos potencializa os resultados terapêuticos na redução da dor e melhora da funcionalidade articular.

A posição neutra do punho durante atividades ocupacionais reduz significativamente a pressão intra-canalicular. Recomendações específicas incluem: ajuste de altura de teclado e superfícies de trabalho, uso de órteses de imobilização noturna, evitação de posições extremas de flexão e extensão, pausas regulares e alternância de atividades.

A educação do paciente quanto à biomecânica ocupacional e autocuidado constitui componente indispensável para manutenção dos ganhos terapêuticos e prevenção de recorrência.

A abordagem conservadora, fundamentada em evidências científicas, oferece resultados satisfatórios em pacientes com STC leve a moderada, com efeitos relevantes em curto prazo e potencial para resultados a longo prazo quando associada à adesão ao programa terapêutico e às orientações ergonômicas implementadas.

A reabilitação pós-operatória na STC representa uma das etapas para otimizar resultados funcionais, minimizando complicações iatrogênicas decorrentes do procedimento cirúrgico de liberação do túnel do carpo. O sucesso cirúrgico relaciona-se intrinsecamente ao programa de fisioterapia adequadamente implementado desde os estágios iniciais.

A fase aguda pós-operatória (primeiras 48-72 horas) demanda intervenção estratégica para controlar edema intersticial através de crioterapia, elevação do membro e mobilização passiva dos dedos. A mobilização precoce do nervo mediano representa mecanismo na prevenção de aderências entre o nervo e estruturas adjacentes, além de facilitar o deslizamento longitudinal neural.

Técnicas de neuromobilização devem ser iniciadas a partir do segundo dia pós-operatório, associadas a manejo analgésico multimodal e contenção com órtese de punho quando necessário

Progressivamente (semanas 2-4), iniciar exercícios ativo-assistidos evoluindo para exercícios resistidos selecionados que enfatizem propriocepção manual e estabilidade articular. O treino de preensão ocorre em fases: preensão cilíndrica inicial, evoluindo para pinças lateral e trípode, com progressão gradual de carga até 8-12 semanas pós-operatório. A reeducação sensório-motora integrada facilita reinervação e restauração da destreza manual.

A progressão da reabilitação segue critérios estabelecidos: redução sintomatológica escala Boston Carpal Tunnel Syndrome (BCTS), melhora na escala Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH), aumento gradual de força de preensão (dinamometria), e ausência de sintomas provocados em testes clínicos (Phalen, Durkan). O retorno funcional completo ocorre tipicamente entre 12-16 semanas, quando a força alcança 90% do lado contralateral.

Estudos contemporâneos demonstram que as mobilizações neurais apresentam efeitos significativos na funcionalidade neural e estrutura dos nervos periféricos em pacientes com dor neuropática.

Uma revisão sistemática com metanálise recente evidenciou que as técnicas de mobilização neural melhoraram a velocidade de condução motora em curto prazo, com diferença média de 2,95 m/s (IC 95% 1,67-4,22), apresentando evidência de qualidade moderada. Adicionalmente, observou-se melhora na velocidade de condução sensorial em curto prazo (diferença média = 11,74 m/s, IC 95% 7,06-16,43), embora com evidência de muito baixa qualidade.

As técnicas de mobilização, particularmente as abordagens de slider e tensioner, promovem a excursão neural e melhoram a integridade mecânica e neurofisiológica dos nervos periféricos, reduzindo potencialmente o edema intraneural e a incapacidade funcional associada.

Os protocolos contemporâneos recomendam abordagem conservadora prolongada, incluindo mobilizações neurais, exercícios terapêuticos e reabilitação funcional, por período mínimo de 6 semanas antes de considerar intervenção cirúrgica em casos não urgentes.

A reabilitação fisioterapêutica estruturada demonstra-se mais benéfica e bem-sucedida que intervenção cirúrgica precoce, promovendo melhor capacidade funcional e facilitando retorno às atividades ocupacionais.