Abordagem fisioterapêutica de fratura distal do rádio

A fratura distal do rádio (FDR) representa uma das lesões mais prevalentes na prática clínica de reabilitação, correspondendo a aproximadamente 18% de todas as fraturas em adultos. Esta lesão ocorre na região metafisária distal do rádio, dentro de 3 a 5 centímetros da articulação radiocárpica, e afeta predominantemente adultos funcionalmente independentes, com maior incidência em mulheres acima de 50 anos e população idosa.

O mecanismo de lesão das FDR varia conforme a posição do punho no momento do impacto. A fratura de Colles, o padrão mais comum (responsável por 90% das FRD), ocorre secundária a uma queda com o punho em extensão dorsal e pronação (mecanismo FOOSH - fall on outstretched hand), resultando em angulação dorsal e deslocamento dorsal do fragmento distal.

Apresenta a clássica deformidade em "garra de garfo" (dinner fork) observada em radiografias laterais. Em contraste, a fratura de Smith, conhecida como "Colles inversa", resulta de uma queda com flexão de punho e supinação, provocando angulação volar do fragmento distal. Esta apresenta deformidade em "pá de jardim" (garden spade) e geralmente exibe maior instabilidade estrutural. Ambos os padrões podem ocorrer como fraturas extra-articulares ou intra-articulares, dependendo da severidade do impacto e da qualidade óssea pré-existente.

A região do rádio distal constitui uma estrutura articular complexa, compreendendo a articulação radiocárpica (ARC), articulação ulnocarpal (AUC) e articulação radioulnar distal (ARUD), todas suportadas por um sistema contíguo de ligamentos extrínsecos volar e dorsal. O complexo fibrocartilaginoso triangular desempenha papel crucial na manutenção da estabilidade dinâmica e estática da ARUD, além de isolar funcionalmente esta articulação da ARC e AUC.

A distribuição axial de forças no punho segue um padrão em três colunas: coluna lateral (fosseta escafóide), coluna intermediária (fosseta lunar) e coluna medial (ulna distal), sendo que as duas primeiras absorvem aproximadamente 80% das forças de compressão durante a função. Qualquer alteração na geometria articular normal, particularmente deslocamentos superiores a 2 mm nas fraturas intra-articulares, pode comprometer este mecanismo e predispor ao desenvolvimento de osteoartrite pós-traumática.

As deformidades residuais decorrentes da FDR, especialmente encurtamento radial e angulação dorsal ≥10°, causam distorção significativa das relações comprimento-tensão dos músculos extrínsecos do punho, resultando em déficits prolongados de preensão palmar e amplitude de movimento. Além disso, alterações na inclinação radial e inclinação palmar causam desalinhamento da ARUD e potencializam a instabilidade, com aumento de até 67% no carregamento articular ulnocarpal quando presente angulação dorsal de 10° a 45°.

A rigidez articular representa uma das complicações mais frequentes e incapacitantes pós- FDR, ocorrendo em aproximadamente 31% dos casos. Esta limitação é atribuída a edema persistente, inflamação articular, restrição capsular articular e possível artrofibrose.

A imobilização prolongada, embora necessária para consolidação óssea, exacerba este processo inflamatório crônico.

A Síndrome Dolorosa Regional Complexa (SDRC) tipo 1, anteriormente denominada distrofia simpático-reflexa, representa uma complicação de grande impacto com incidência relatada entre 1% e 32%, sendo maior em mulheres.

Características clínicas incluem dor desproporcional à lesão inicial, alterações vasomotoras (temperatura e coloração assimétrica), edema persistente e alterações tróficas cutâneas. Preditores de desenvolvimento de SDRC incluem: dor basal elevada (≥5/10 na escala visual analógica), sexo feminino, presença de comorbidades psicossociais (particularmente depressão), imobilização prolongada com movimento restrito e tipo de tratamento (fixadores externos apresentam risco 2,5 vezes maior comparado a placas bloqueadas).

Estudos longitudinais demonstram que 15% a 20% dos pacientes persistem com dor crônica e déficits funcionais após FDR. Além da SDRC, complicações frequentes incluem lesão do CFCT (40-50% dos casos), entesiopatias (1-16% com risco 6 vezes maior pós-fixação interna), lesões ligamentares (até 98%) e lesão de nervos periféricos (17%, predominantemente mediano).

O manejo fisioterapêutico deve enfatizar mobilização precoce (já na segunda semana pós-operatória em fraturas estáveis), controle de edema multimodal, mobilização articular (mobilizações acessórias, técnicas de mobilização com movimento), integração de aprendizagem motora graduada e treinamento sensoriomotor durante as primeiras 6-8 semanas.

Supervisão terapêutica intensiva é particularmente relevante em indivíduos acima de 60 anos e naqueles com complicações associadas, visando prevenir complicações evitáveis como SDRC e rigidez articular.

A avaliação fisioterapêutica na FDR tem por objetivo a identificação das limitações funcionais e norteamento da reabilitação. Uma avaliação abrangente deve contemplar a análise sistemática de edema, dor, déficit de força e mobilidade articular, complementada pela utilização de testes específicos validados.

A mensuração do edema utiliza perimetria diferencial, enquanto a dor é quantificada através da Escala Visual Analógica (EVA). A avaliação da amplitude de movimento (ADM) ocorre por goniometria, documentando os graus de flexão, extensão, desvio radial e ulnar. O déficit de força é investigado através da dinamometria de preensão (grip strength), instrumento essencial para determinar a recuperação funcional da extremidade afetada.

Os instrumentos de avaliação de incapacidade funcional mais consagrados incluem o

(DASH) e o

(PRWE), que mensuram as limitações funcionais e a perceção de desabilidade do paciente. O DASH apresenta propriedades psicométricas robustas, contemplando 30 itens que avaliam a capacidade de realizar atividades de vida diária.

Adicionalmente, testes de propriocepção, discriminação tátil por meio da técnica de dois pontos e testes funcionais específicos (como o Jebsen-Taylor Hand Function Test) fornecem avaliação multidimensional do processo de recuperação.

A abordagem integrada destes instrumentos permite ao fisioterapeuta documentar a progressão clínica, orientar ajustes na conduta terapêutica e prognóstico, favorecendo a retomada às atividades ocupacionais significativas. A utilização combinada de medidas de estrutura corporal e participação funcional, alinhadas à Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF), garante avaliação abrangente e baseada em evidência.

O gerenciamento do edema constitui dos pilares iniciais durante a imobilização. As técnicas recomendadas incluem elevação contínua do membro acima do nível cardíaco, aplicação de gelo em ciclos de 15-20 minutos a cada 2-3 horas, e o uso de luvas compressivas (tipo Isotoner).

A drenagem linfática manual e mobilização articular de tecidos moles potencializam a redução do volume local, melhorando significativamente a amplitude de movimento ativa. O edema excessivo compromete a microcirculação e favorece a formação de aderências teciduais, resultando em rigidez pós-imobilização. Associar compressão, elevação e mobilização ativa dos segmentos não imobilizados maximiza a evacuação de fluidos intersticiais.

Embora o punho e a mão permaneçam imobilizados, a mobilidade articular do ombro e cotovelo deve ser mantida rigorosamente. Exercícios de amplitude de movimento ativo-assistido do ombro, incluindo circundução, flexão-extensão e movimentos de pêndulo, devem ser realizados rotineiramente.

Movimentos isométricos e ativos-livres do cotovelo com diferentes amplitudes preservam força muscular e evitam rigidez articular. Os dedos, quando não comprometidos pela fixação, devem executar movimentos de flexão-extensão completos e exercícios de deslizamento tendinoso, prevenindo aderências do aparato extensor e flexor.

Contrações musculares isométricas são indicadas durante a imobilização, pois geram força sem movimento articular. Para o punho, indicam-se contrações isométricas contra resistência manual em todas as direções (flexão, extensão, desvio radial e ulnar), mantidas por 5-10 segundos, em séries de 10 repetições, 3-4 vezes diárias. Estes exercícios mantêm a atividade neuromuscular, previnem atrofia muscular e preparavam a articulação para mobilização posterior.

Os músculos do antebraço (pronadores e supinadores) devem receber estímulo similar. Pacientes podem realizar contrações isométricas dos músculos proximais (ombro, cotovelo), fortalecendo cadeias cinemáticas essenciais para reabilitação funcional futura.

O sucesso terapêutico depende criticamente da adesão ao programa de reabilitação domiciliar. Orientações fundamentais incluem: manutenção rigorosa da elevação do membro, aplicação regular de gelo, uso consistente de dispositivos compressivos, realização independente de exercícios prescritos e identificação de sinais de alerta (aumento súbito de edema, dor desproporcional, dormência ou alterações de coloração).

Instruções escritas e visuais sobre técnica de exercício, frequência e duração otimizam a adesão. Teleacompanhamento e reforço positivo aumentam a consistência na execução do programa.

A remoção da imobilização marca o início de outra fase na reabilitação da FDR, exigindo uma abordagem estruturada e progressiva. A implementação precoce de mobilização articular otimiza os desfechos funcionais e minimiza sequelas como rigidez articular e disfunção.

Os exercícios de amplitude de movimento passivo iniciados dentro dos primeiros 7 a 10 dias pós-operatórios demonstram superioridade na preservação da mobilidade articular comparado à imobilização prolongada. As manobras passivas devem ser executadas com progressão cuidadosa em flexo-extensão, desvio radial e ulnar, além de pronosupinação do antebraço.

Subsequentemente, a introdução de movimentos ativo-assistidos promove engajamento neuromuscular progressivo, facilitando a transição para exercícios ativos resistidos. A duração e frequência desses exercícios devem ser individualizados conforme tolerância à dor e apresentação clínica.

A reabilitação proprioceptiva contribui na restauração da sensibilidade sinestésica e no controle neuromuscular prejudicados pelo trauma e período imobilizador. Estratégias como a facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) e técnicas de treino sensoriomotor promovem melhoria na funcionalidade, força de preensão e redução dos sintomas dolorosos. A progressão para exercícios funcionais, incorporando atividades de vida diária simuladas, restabelece a confiança do paciente e a independência nas tarefas manuais.

O uso de termoterapia superficial mediante aquecimento, promove vasodilatação e relaxamento muscular, especialmente útil nas fases iniciais. A eletroterapia, particularmente correntes interferencial e TENS (estimulação elétrica nervosa transcutânea), reduz edema traumático e modula a percepção álgica através de mecanismos das comportas de dor.

A associação desses recursos com a terapia manual e exercício terapêutico constitui abordagem multimodal mais efetiva. A integração de protocolos de mobilização precoce, reeducação proprioceptiva e analgesia farmacológica e físico-funcional otimiza recuperação funcional e qualidade de vida em pacientes com FDR.

A implementação de protocolos estruturados de exercícios progressivos demonstra efetividade significativa na recuperação da amplitude de movimento, força de preensão e capacidade funcional.

O programa de reabilitação deve ter início precoce, preferencialmente dentro das primeiras três semanas pós-cirurgia, com exercícios isométricos de mobilização articular, progredindo para exercícios de fortalecimento submáximo. A progressão inclui movimentos ativos-assistidos, mobilizações passivas, exercícios de deslizamento tendinoso e finalmente resistência bilateral progressiva envolvendo musculatura escapular e glenoumeral.

A utilização de cargas progressivas com compressão de toalha, putty e exercícios com halteres em fases posteriores potencializa ganhos de força muscular sem comprometer a estabilidade da fratura.

A recuperação da força de preensão é m dos objetivos funcionais e que determinar o retorno para as atividades diárias. Intervenções integradas que associem exercícios de preensão aos gestos ocupacionais específicos do paciente facilitam transferência de ganhos para atividades cotidianas. O treinamento de propriocepção, estabilização dinâmica e padrões motores funcionais estabelece base sensório-motora sólida para reinserção ocupacional segura.

Os critérios de alta devem integrar avaliação multidimensional incluindo: amplitude de movimento completa ou compensatória mínima em todos os planos (flexão, extensão, pronação, supinação), força de preensão ≥90% do membro contralateral, ausência de edema articular, resolução da sintomatologia dolorosa e capacidade funcional restaurada para execução de atividades instrumentais de vida diária.

A ausência de alterações sensitivas e resposta inflamatória controlada complementam os critérios de alta.

A representa uma das fraturas mais comuns do membro superior, particularmente em indivíduos idosos. Avanços nas últimas décadas transformaram substancialmente os protocolos de reabilitação, com ênfase crescente em intervenções precoces baseadas em evidências científicas. As diretrizes clínicas atuais recomendam-se fortemente a iniciação de terapia precoce, associados a atividades leves da vida diária dentro das primeiras três semanas após fixação cirúrgica.

A literatura apoia a iniciação da mobilização entre 7 a 10 dias pós-operatórios em fraturas com estabilidade suficiente. Metanálises sistemáticas indicam que pacientes submetidos a mobilização precoce apresentam melhores escores DASH e PRWE comparativamente àqueles com imobilização prolongada.

Protocolos contemporâneos integram treinamento sensoriomotor multimodal durante fase inicial de reabilitação (6-8 semanas). Essa abordagem inclui técnicas de estimulação sensorial (vibração) e exercícios proprioceptivos associados à terapia convencional, demonstrando melhora significativa em dor, AROM e funcionalidade percebida pelo paciente.

O treino funcional progressivo, com inclusão de exercícios de fortalecimento bilateral com resistência progressiva, aborda musculatura escapular e glenoumeral, essencial para restauração completa da capacidade funcional.