Essencial a todos que procuram aprender conceitos clínicos, organizacionais e questões relativas ao tema, esta obra foi escrita por uma autoridade mundial na área de segurança do paciente, sendo amplamente ilustrada com casos e análises, bem como tabelas, quadros e referências.
PARTE I - Introdução à segurança do paciente e aos erros associados à assistência à saúde
Capítulo 1. a natureza e a frequência dos erros associados à assistência à saúde e dos eventos adversos
Eventos adversos, eventos adversos evitáveis e erros
Os desafios de mensurar erros e segurança
A frequência e o impacto dos erros
Pontos-chave
Referências
Leituras recomendadas
Capítulo 2. Princípios básicos em segurança do paciente
A abordagem moderna à segurança do paciente: concepção de sistemas e o Modelo do Queijo Suíço
Erros na linha de frente: lapsos versus enganos
Princípios gerais das estratégias para melhoria da segurança do paciente
Pontos-chave
Referências
Leituras recomendadas
Capítulo 3. segurança versus qualidade
O que é qualidade?
A epidemiologia dos problemas de qualidade
Catalisadores para a melhoria da qualidade
O panorama instável da qualidade
Estratégias para melhoria da qualidade
Semelhanças e diferenças entre qualidade e segurança
Pontos-chave
Referências
Leituras recomendadas
PARTE II - Tipos de erros relacionados à assistência à saúde
Capítulo 4. Erros de prescrição de medicamentos
Conceitos básicos, termos e epidemiologia
Estratégias para diminuir os erros de prescrição de medicamentos
Pontos-chave
Referências
Leituras recomendadas
Capítulo 5. Erros cirúrgicos
Conceitos e termos básicos
Relações entre volume e desfecho
Segurança do paciente em anestesia
Cirurgia em sítio cirúrgico errado ou paciente errado
Retenção de compressas e instrumentais no sítio cirúrgico
Pontos-chave
Referências
Leituras recomendadas
Capítulo 6. Erros diagnósticos
Conceitos e termos básicos
Infarto do miocárdio não reconhecido: um erro de diagnóstico clássico
Erros cognitivos: teste de hipótese, raciocínio bayesiano e heurística
Melhorando o raciocínio diagnóstico
Pontos-chave
Referências
Leituras recomendadas
Capítulo 7. Fatores humanos e erros na interface homem-máquina
Introdução
Engenharia de fatores humanos
Testes operacionais e análise heurística
Pontos-chave
Referências
Leituras recomendadas
Capítulo 8. Erros na transferência de pacientese na troca de informações
Conceitos e termos básicos
Melhores práticas para troca de informação entre profissionais
Melhores práticas para troca de informação entre setores
Pontos-chave
Referências
Leituras recomendadas
Capítulo 9. Erros de trabalho em equipe e de comunicação
Conceitos e termos básicos
O papel do trabalho em equipe na assistência à saúde
Equipes fixas versus equipes não fixas
Estratégias de comunicação e trabalho em equipe
Pontos-chave
Referências
Leituras recomendadas
Capítulo 10. Infecções hospitalares
Conceitos gerais e epidemiologia
Infecções de sítio cirúrgico
Pneumonias associadas à ventilação mecânica
Infecções associadas a cateteres
Infecções do trato urinário associadas à assistência à saúde
O que a segurança do paciente pode aprender com a abordagem das infecções hospitalares?
Pontos-chave
Referências
Leituras recomendadas
Capítulo 11. Outras complicações na assistência à saúde
Conceitos gerais
Profilaxia do tromboembolismo venoso
Prevenção de úlceras de pressão
Prevenção de quedas
Pontos-chave
Referências
Leituras recomendadas
Capítulo 12. Segurança do paciente no ambulatório
Conceitos gerais e epidemiologia
Ambiente hospitalar versus ambulatorial
Pontos-chave
Referências
Leituras recomendadas
PARTE III -Soluções
Capítulo 13. Tecnologia da informação
Problemas dos sistemas de informação na assistência à saúde
Registro médico eletrônico
Prescrição eletrônica
Outras soluções de segurança relacionadas com a ti
Suporte informatizado à decisão
Soluções de tipara aumentar a acurácia diagnóstica
Desafios da informatização
Pontos-chave
Referências
Leituras recomendadas
Capítulo 14. Sistemas de notificação, investigação de incidentes e outros métodos para entender as questões de segurança
Visão geral
Sistemas de notificação
Sistemas de notificação de incidentes hospitalares
Notificações para fora da organização de saúde
Análise de causa-raiz e outros métodos de investigação de incidentes
Atividades educativas tipo reuniões de morbidade e mortalidade(morbidity and mortality conferences)
Outros métodos para identificar problemas de segurança
Pontos-chave
Referências
Leituras recomendadas
Capítulo 15. Criando uma cultura de segurança
Visão geral
A cultura das baixas expectativas
Equipes de resposta rápida
Outros métodos para promover mudança de cultura
Pontos-chave
Referências
Leituras recomendadas
Capítulo 16. Aspectos referentes à força de trabalho
Visão geral
Aspectos referentes à equipe de enfermagem
Carga horária dos funcionários
Pontos-chave
Referências
Leituras recomendadas
Capítulo 17. Aspectos referentes a treinamento
Visão geral
Autonomia versus supervisão
Papel da simulação
Pontos-chave
Referências
Leituras recomendadas
Capítulo 18. Judicialização da medicina
Visão geral
Direito civil e judicialização
Sistemas em que não importa a culpa: uma alternativa
Pontos-chave
Referências
Leituras recomendadas
Capítulo 19. Responsabilidade
Visão geral
Responsabilidade
Papel da mídia
Reconciliando o “não culpar” com a responsabilidade
Pontos-chave
Referências
Leituras recomendadas
Capítulo 20. Leis e regulações
Visão geral
Regulações e acreditação
Outras formas de promover segurança
Problemas com soluções regulatórias e outras consagradas pelo uso
Pontos-chave
Referências
Leituras recomendadas
Capítulo 21. Papel dos pacientes
Visão geral
Barreiras de linguagem e educação sobre saúde
O que os pacientes podem fazer para proteger a si próprios?
Desculpas: obrigações dos médicos e dos sistemas de saúdepara com os pacientes após um erro associado à assistência
Engajamento dos pacientes como uma estratégia de segurança
Pontos-chave
Referências
Leituras recomendadas
Capítulo 22. Organizando um programa de segurança
Visão geral
Estrutura e funcionamento
Gestão do sistema de notificação de incidentes
Lidando com os dados
Estratégias para conectar a alta liderança com a equipe operacional
Estratégias para gerar atividades em nível operacional que melhorem a segurança
Lidando com erros graves e eventos-sentinela
Análises dos modos de falha
Qualificações e treinamento do gerente de segurança
Papel do comitê de segurança do paciente
Engajamento da direção na segurança do paciente
Pesquisa em segurança do paciente
A segurança do paciente encontra a medicina baseada em evidências
Pontos-chave
Referências
Leituras recomendadas
Conclusões
Apêndices
Apêndice 1. Referências sobre segurança do paciente
Apêndice 2. Glossário de termos selecionados em segurança do paciente
Apêndice 3. Marcos selecionados no campo da segurança do paciente
Apêndice 4. As metas da Joint Commission para a segurança do paciente (versão hospitalar, 7)
Apêndice 5. Indicadores de segurança do paciente(Patient Safety Indicators – PSIs) da Agencyfor Healthcare Research and Quality (AHRQ)
Apêndice 6. A Lista dos 28 “Eventos que nunca devem ocorrer”do Fórum Nacional de Qualidade (NQF)dos Estados Unidos
Apêndice 7. Atitudes e perguntas que os pacientes e familiares podem fazer para melhorar suas chances de manterem-se seguros nos hospitais
Índice
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